PATOLOGIA DELLA
MAMMELLA
La mammella è un annesso cutaneo,è costituita da ghiandole, va ad
occupare la regione anteriore del torace, è contenuta nel sottocutaneo, è lo
sdoppiamento di una fascia che si chiama fascia superficiale ,questa fascia
superficiale che si è sdoppiata e avvolge questa ghiandola, la parte anteriore
di questa fascia, manda dei setti che penetrano nella ghiandola e vanno a
formare quella che è l’impalcatura proprio della ghiandola stessa che è
un’impalcatura di sostegno. E’ costituita da 10-20 dotti ognuna ed è composta la ghiandola stessa da una
parte secernente e da una parte escretoria, sta al davanti del muscolo grande
pettorale, presenta una propria vascolarizzazione,un drenaggio linfatico e una
propria innervazione. L’innervazione è data in particolar modo dai nervi
intercostali e dal plesso cervicale, la vascolarizzazione sono in genere i rami
dell’arteria ascellare e della mammaria interna, che proviene dalla succlavia,
ma quello che è importante da tenere presente è il drenaggio linfatico, perché
è la principale via attraverso cui
partono praticamente le metastasi e c’è la diffusione della neoplasia a
livello di altri settori e a livello di altri organi, ovvio che in una fase
avanzata la diffusione avviene anche per via ematica, avviene anche per
continuità, 626f56g avviene anche per contiguità con le costole, con il polmone, con
gli organi contenuti nel mediastino, ma inizialmente diciamo che dobbiamo
tenere presente soprattutto le vie linfatiche, le quali sono costituite
soprattutto da 3 stazioni importanti:
-
i
linfonodi ascellari
-
i linfonodi sottoclaveari
-
i
linfonodi interpettorali, che si trovano tra il grande e il piccolo
pettorale, si chiamano linfonodi di
Rotter, che sono quei linfonodi importanti nella diffusione perché da questi
può essere saltata la stazione ascellare e questi linfonodi interpettorali
raggiungono direttamente i linfonodi sottoclaveari senza passare dall’ascella,
cioè una via abbreviata. Quindi per il chirurgo è fondamentale conoscere questa
stazione perché deve essere comunque sempre asportata e sarebbero i cosiddetti
linfonodi come vengono chiamati nel gergo chirurgico di primo livello.
La patologia della mammella la dobbiamo distinguere in una di tipo
benigno e una di tipo maligno.
Noi ci soffermeremo particolarmente su quella che è la patologia di
tipo maligno della ghiandola mammaria, cioè il carcinoma mammario, le varianti
da un punto di vista anatomo patologico e soprattutto quella che è la terapia
di tipo demolitivo che veniva fatta ampliamente una volta e una terapia di tipo
conservativo come quella che viene attuata oggi.
Nell’ambito della patologia benigna dobbiamo considerare le cisti della
ghiandola mammaria, la mastopatia fibrocistica
che va controllata e vanno fatti dei follow up nel tempo,perché si può
avere anche una trasformazione di una mastopatia fibrocistica, queste sono le
patologie più frequenti e più importanti da un punto di vista benigno proprio.
Per quanto riguarda invece la patologia più importante dal punto di
vista maligno è il carcinoma mammario.
Il carcinoma mammario è uno dei tumori più frequenti del corpo umano
insieme a quello del polmone, del colon retto e dei genitali femminili e dello
stomaco.
E’ il tumore più frequente nelle donne e in genere l’età più colpita è
tra i 50 e i 60 anni e predilige il QSE (quadrante superiore esterno) della
ghiandola mammaria.Il quadrante si definisce dividendo immaginariamente la
ghiandola in 4 quadranti dove il
capezzolo fa da riferimento come punto centrale.
Il quadrante superiore esterno è quello verso l’ascella dove di solito
c’è questo prolungamento della ghiandola mammaria che va verso l’ascella e dove
in effetti si è visto che la sede più frequente
è proprio questo prolungamento ascellare della ghiandola mammaria dove
frequentemente si sviluppa la neoplasia.
Dal punto di vista eziologico sono stati evidenziati alcuni fattori di
un certo interesse il fattore razziale, la familiarità, il fattore virale
incerto, sono stati presi in considerazione i fattori ormonali soprattutto per
quanto riguarda gli ormoni sessuali, infatti è stato visto che c’è una minore
incidenza di questa neoplasia in donne che sono state ovaroctemizzate, comunque
non è stato mai chiarito in nessuno studio come gli steroidi sessuali agiscono
nella oncogenesi della neoplasia della mammella.
La mastopatia fibrocistica non va considerata come una lesione
precancerosa, nel senso che può esserci una trasformazione, ma non è da
considerare nella maniera più assoluta come lesione precancerosa e quindi
sicuro intervento chirurgico di asportazione.
All’esame clinico è possibile evidenziare 4 tipi di cancro:
-
cancro
scirroso, praticamente è un piccolo nodulo che va a presenza di un cancro ulcerato, è ovvio che
quando noi parliamo di una forma ulcerata, parliamo di una forma notevolmente
avanzata, quando parliamo di un piccolo nodulo di 1-1,5 cm parliamo di una fase
precoce quindi di una diagnosi precoce, quindi di una diagnosi precoce, quindi
di una guarigione sicuramente dal tumore
-
carcinoma
solido
-
mastite
carcinomatosa, inizia possiamo dire in 2 forme, un cancro dei dotti infiltrante
e un cancro lobulare infiltrante
-
cancro di
Paget è un duttale invasivo a cellule palloniformi di Paget, perché la
caratteristica di questo tumore sono queste cellule che hanno una forma
rotondeggiante e che prendono il nome dallo scopritore
-
Esiste
poi un tumore mammario minimo, non rilevabile clinicamente definito come cancro
intraduttale non invasivo o cancro globulare in situ e microcarcinoma invasivo,
ovviamente fare una diagnosi del genere e una terapia chirurgica su questo tipo
di neoplasia equivale a guarigione.
La diffusione è importante ed è quella che poi
permette anche di adeguare la terapia:
-
per
continuità
-
infiltrazione
diretta delle vie linfatiche,linfonodi ascellari di I, II e III livello, sono
dislocati in varie aree, linfonodi intrapettorali di Rotter, linfonodi
intraclaveari
-
via
ematica, cioè il tumore infiltra direttamente le vene, trombizza la vena, si
stacca l’embolo che è di tipo neoplastico
-
Via
combinata, linfo ematogena cioè linfatici, dotto toracico e vena succlavia,
perché tutti i linfatici del nostro organismo convergono praticamente in quello
che è il dotto toracico, Cisterna del Pekè che si trova, nel retroperitoneo e
di qui va a sboccare nella succlavia.
In caso di neoplasia è difficile avere un’ embolia neoplastica delle coronarie. L’embolo va in
un’unica direzione, il trombo viene posizionato in senso ortogrado rispetto
alla corrente e c’è la coda che va in un’altra direzione che è quella che si
stacca .
Dal punto di vista sintomatologico dobbiamo dire che il 75% dei tumori
della mammella è rappresentato da un cancro scirroso, nodulo non dolente, che
possono localizzarsi in qualsiasi quadrante, il quadrante superiore esterno è
dove si trova il prolungamento ascellare, la sede più frequente dove viene a
svilupparsi la neoplasia, in genere sono delle piccole tumefazioni di forma
rotondeggiante e non dolente, il volume dipende dallo sviluppo della malattia,
diagnosi precoce significa trovare un nodulo di 1 cm, ovviamente se la neoplasia
aumenta, il volume aumenta e quindi il nodulo ovviamente la patologia è molto
più grave. Sono dei piccoli noduli che non sono mai mobili sui piani
sottostanti, una delle differenze è data proprio dalla palpazione del seno che
deve essere fatta in una determinata maniera, deve essere fatta in modo
sistematico, a partire dal capezzolo verso la periferia, deve essere fatta con
la pz prima distesa e poi in piedi, con le mani in determinate posizioni, per
far si che i muscoli pettorali, grande e piccolo pettorale si possono tendere
in determinati momenti e far si che la ghiandola mammaria venga spostata in
avanti e quindi è possibile con la palpazione comprimere la ghiandola sui
muscoli e quindi saper apprezzare dove sono questi noduli.
La diagnosi ovviamente il sospetto già lo si ha con la clinica, se si fa un buon esame clinico già praticamente
la diagnosi è quasi fatta, ovviamente c’è tutto un iter diagnostico da seguire,
che prevede inanzittutto :
-
mammografia
-
ecografia
-
biopsia
ecoguidata cioè il cosiddetto agoaspirato, anche se oggi non si preferisce più
molto farlo, in quanto da molti falsi negativi
-
oggi, con
l’anestesia locale si fa l’escissione del nodulo e si fa l’esame istologico, e
questo lo si può fare o prima dell’intervento a livello ambulatoriale si
preleva il nodulo, si manda all’esame istologico e la pz viene mandata a casa e
alla risposta dell’istologico in caso di positività si ricorre poi
all’intervento chirurgico, ovviamente prima di un intervento chirurgico di
mastectomia o di quadrantectomia, asportazione di linfonodi o no , è necessario
studiare la pz.
Studiare significa fare una serie di indagini, per vedere se la pz
presenta ripetitività a distanza oppure no, allora nel caso specifico bisogna
fare:
-
ecoaddome
-
Tac
torace
-
Tac
addome
-
Scintigrafia
ossea
In maniera tale da avere un quadro completo, ovviamente anche i
marckers tumorali vanno fatti TPA, Ca
13-3, ma insomma alla fine della stadiazione non ci intersano più di tanto.
Una volta che la pz è ritornata con positività della biopsia, con già
una stadiazione e la pz non ha ripetitività da nessuna parte, in attesa
dell’esame dei linfonodi, programmare che
tipo di intervento praticare a questa pz,allora bisogna considerare vari
fattori, le dimensioni della neoplasia, che cosa invade, se invade un quadrante
o più, ma soprattutto il nodulo di quanti cm è,in base a questo è possibile
fare un intervento conservativo e la quadrantectomia, oppure se è superiore a 3
cm si ricorre all’asportazione della ghiandola mammaria, però è un’asportazione
in cui vi è la conservazione dei muscoli pettorali, una tecnica la prevede, la tecnica di Madden,
asportazione della ghiandola mammaria e conservazione del grande e piccolo
pettorale.
Nel momento in cui abbiamo visto che il nodulo è un nodulo piccolo che
ci permette di attuare la quadrantectomia in alcuni centri c’è lo studio del
cosiddetto linfonodo sentinella, cioè a tutti oggi viene fatto lo svuotamento
ascellare, cioè noi non sappiamo se questi linfonodi sono invasi o non invasi e
si fa lo svuotamento ascellare in ogni caso.Una delle problematiche importanti
legate allo svuotamento ascellare è il linfedema dell’arto superiore
interessato, un linfedema massivo,grosso, anche terzo stadio che impedisce il
normale movimento e impedisce l’utilizzo proprio della mano interessata
dall’intervento.
Veronesi e il suo gruppo a Milano ha studiato quello che è il
cosiddetto linfonodo sentinella , significa che in una pz in cui c’è una
neoplasia e che si è decisi di procedere a una quadrantectomia o anche a una
mastectomia, prima di procedere a quella che è la linfoadenectomia, si inietta
una sostanza radioattiva che va a
localizzarsi soprattutto e solamente nei linfonodi che sono sedi di metastasi,
per cui il lnfonodo sentinella sta ad indicare se è quell’unico linfonodo,
viene asportato quell’unico linfonodo e non si asporta completamente a livello
ascellare.
Un’altra metodica , dove la neoplasia è più grande e invade più di
un quadrante, è la tecnica di Patey,
conserva solo ill grande pettorale , mentre asporta insieme alla ghiandola
mammaria, insieme alla fascia del grande pettorale asporta anche il piccolo
pettorale, per cui è sempre meno mutilante di quella tecnica che veniva usata
fino a 20-30 anni fa e che qualcuno ancora utilizza che si chiama, mastectomia
secondo Halsted, in cui si asportava: grande, piccolo pettorale, ghiandola
mammaria, tutti i linfonodi per cui il piano dell’emitorace veniva messo
completamente a nudo e veniva fuori completamente il piano costale, quindi
erano praticamente degli interventi veramente devastanti.La scelta della
metodica viene fatta in base al’estensione della neoplasia, ma può esserci
anche l’affezione del chirurgo.
Conservare il grande e il piccolo pettorale significa posizionare una
buona protesi tra grande e piccolo pettorale, anche in un’unica seduta. Oggi in
alcuni istituti si fa l’intervento di mastectomia, l’asportazione del
linfonodo, non solo ma si fa la radioterapia direttamente durante l’intervento
nella sala operatoria e direttamente si comincia a posizionare anche una
protesi un espansore per poter posizionare poi successivamente una protesi,
queste sono metodiche che l’istituto tumori di Milano o all’istituto oncologico
Europeo sempre di Milano. Naturalmente, chemioterapie, endocrinoloterapie, ecc.
RICOSTRUZIONE PLASTICA
DELLA MAMMELLA DOPO MASTECTOMIA
La ricostruzione può essere riservata agli stadi I e II,può essere
eseguita al termine dell’exeresi o in tempo differito, può essere attuata:
1) applicazione di una protesi che può essere
predistesa, che sono i cosiddetti espansori, oppure ad espansione progressiva,
oppure, con un apporto tissutale, poi dipende dal tipo di metodica che è stata
utilizzata. Quando veniva utilizzata la metodica di Halsted, purtroppo non
c’era nessuna possibilità di fare un intervento di tipo plastico,sono stati
tentati degli interventi come prendendo un lembo del quadrato dei lombi e
portandolo anteriormente,oppure una parte del muscolo retto, ruotandolo e
portandolo sul torace, ma sono sempre cose che poi sono andate perdute.
Si esegue mettendo un espansore e dopo 8-10 settimane
si mette la protesi definitiva. Così oltre a risolvere il problema
definitivamente, anche il problema del trauma chirurgico e della
mutilazione,praticamente viene ad essere quasi nullo, perché nella stessa
seduta possiamo e possibile anche mettere la protesi temporanea e dopo 8-10
settimane mettere la protesi definitiva.
La protesi viene posizionata in una tasca muscolare.
Per posizionare una PEG viene fatta una gastrostomia, cioè un abboccamento dello stomaco alla cute,
veniva fatto chirurgicamente per i pz che non si nutrivano più e venivano
utilizzati nei pz neoplastici in fase terminale , oggi esiste questo sistema
meno invasivo e che si chiama PEG e che si viene a determinare una gastrostomia
di minima, che è come se lo stomaco è a parete e viene iniettato direttamente
l’alimento là.
Per quanto riguarda il cateterino in succlavia, diamo energia, diamo
sostanza che sono solubili, mentre nello stomaco mettiamo sostanze che vogliamo
noi.
